Fibrose quística

A fibrose quística é uma doença hereditária que faz com que certas glândulas produzam secreções anormais, cujo resultado é uma série de sintomas, entre os quais o mais importante afecta o tubo digestivo e os pulmões.

A fibrose quística é uma doença hereditária de elevada mortalidade. Muitas pessoas que sofrem dela morrem jovens, mas cerca de 35 % chegam à idade adulta.

No entanto, a sua incidência é desigual nas diferentes etnias; assim, nos Estados Unidos, por exemplo, onde a diversidade étnica e a qualidade dos estudos estatísticos fornecem dados comparativos, a fibrose quística, que é a causa mórbida de maior frequência entre as pessoas de raça branca, sendo 5 % portadores de um gene anormal portador da doença, causa a morte de 1 em cada 2500 bebés de raça branca e de 1 em cada 17 000 de raça negra, enquanto é rara entre os indivíduos asiáticos.

Em contrapartida, não há variação na sua incidência em função do sexo, afectando por igual rapazes e raparigas.

Nas pessoas que são portadoras do gene anormal responsável pela fibrose quística, a doença, uma vez que o traço é recessivo, manifesta-se somente quando são dois os genes anormais que o indivíduo possui. (Ver imagem da secção 1, capítulo 2) Os sintomas são imperceptíveis em pessoas portadoras de um só gene anormal. Este gene controla a produção de uma proteína que regula a passagem de cloro e de sódio (sal) através das membranas celulares. Quando ambos os genes são anormais, esta passagem interrompe-se, provocando desidratação e aumento da viscosidade das secreções.

A fibrose quística afecta a quase totalidade das glândulas exócrinas (glândulas que segregam líquidos para o interior de um canal). As secreções são anormais e afectam o funcionamento glandular. Em algumas glândulas, como o pâncreas e as glândulas dos intestinos, as secreções são espessas ou sólidas e podem obstruir completamente a glândula. As glândulas que produzem muco nas vias aéreas dos pulmões fabricam secreções anormais que as obstruem, permitindo a multiplicação de bactérias. As glândulas sudoríparas, as glândulas parótidas e as pequenas glândulas salivares segregam líquidos cujo conteúdo em sal é superior ao normal.

Sintomas

Os pulmões são normais ao nascer, mas as perturbações respiratórias podem desenvolver-se em qualquer momento a partir do nascimento. As secreções brônquicas espessas obstruem, finalmente, as vias aéreas inferiores, causando a sua inflamação.

À medida que a doença avança, as paredes brônquica espessam-se, as vias aéreas enchem-se de secreções infectadas, algumas zonas do pulmão contraem-se (uma afecção denominada atelectasia) e os gânglios linfáticos aumentam de tamanho. Todas estas alterações reduzem a capacidade do pulmão para transferir o oxigénio para o sangue.

O íleo meconial, uma forma de obstrução intestinal nos recém-nascidos, verifica-se em 17 % dos que sofrem de fibrose quística. O mecónio, uma substância de cor verde-escura que aparece nas primeiras fezes de um recém-nascido, é espesso e o seu trânsito é mais lento que o normal. Se o mecónio for demasiado espesso, obstrui o intestino e a obstrução pode levar à perfuração da parede intestinal ou provocar uma hérnia do intestino.

O mecónio pode também formar tampões no intestino grosso ou no ânus, causando uma obstrução temporária. Os bebés que têm íleo meconial desenvolvem quase sempre outros sintomas de fibrose quística mais tarde.

O primeiro sintoma da fibrose quística no lactente que não tem íleo meconial é, muitas vezes, um escasso aumento de peso nas 4 ou 6 primeiras semanas. Uma quantidade insuficiente de secreções pancreáticas, que são essenciais a uma digestão adequada de gorduras e de proteínas, ocasiona uma digestão deficiente em 85 % dos bebés que sofrem de fibrose quística. As dejecções do bebé são frequentes, com fezes gordas, abundantes e de cheiro desagradável, e o bebé pode também ter um abdómen protuberante.

O crescimento é lento apesar de um apetite normal ou grande, e o bebé está magro e tem os músculos flácidos. O défice de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) pode provocar cegueira nocturna, raquitismo, anemia e perturbações hemorrágicas. Em 20 % das crianças que não recebem tratamento, o revestimento do intestino grosso sai pelo ânus, processo denominado prolapso rectal. Os bebés que foram alimentados com uma fórmula proteica de soja ou de leite materno podem desenvolver anemia e enfarte devido a não estar a absorver proteínas suficientes.

Cerca de metade das crianças com fibrose quística vêm à consulta médica pela primeira vez porque têm tosse, respiração sibilante e infecções do tracto respiratório. A tosse, o sintoma mais perceptível, é acompanhada, com frequência, de náuseas, vómitos e alterações do sono. À medida que a doença evolui, o tórax toma a forma de barril e a falta de oxigénio pode produzir dedos em forma de baqueta de tambor e pele azulada. Podem formar-se pólipos no nariz e uma sinusite com secreções espessas.

Os adolescentes têm, frequentemente, um atraso de crescimento e da puberdade e uma diminuição da resistência física. As complicações nos adultos podem ser um colapso pulmonar (pneumotórax), tosse com sangue e insuficiência cardíaca. A infecção constitui também um problema importante. As bronquites e as pneumonias recorrentes vão destruindo gradualmente os pulmões. A morte é, geralmente, consequência de uma combinação de insuficiência respiratória e cardíaca causadas pela doença pulmonar subjacente.

Cerca de 2 % a 3 % das pessoas que sofrem de fibrose quística desenvolvem diabetes e são insulinodependentes devido ao facto de o pâncreas cicatrizado já não ser capaz de produzir insulina suficiente. A obstrução dos canais biliares por secreções espessas pode causar inflamação do fígado e, finalmente, cirrose. Esta cirrose pode provocar um aumento da pressão nas veias que chegam ao fígado (hipertensão portal), conduzindo a uma dilatação das veias da extremidade inferior do esófago (varizes esofágicas). Esta alteração faz com que as veias possam romper-se e sangrar copiosamente.

Os indivíduos com fibrose quística, muitas vezes, têm problemas de fertilidade. 98 % dos homens adultos não produzem esperma ou produzem-no em pouca quantidade devido ao desenvolvimento anormal dos vasos deferentes. Nas mulheres, as secreções do colo uterino são demasiado viscosas, o que provoca uma diminuição da fertilidade.

As mulheres que sofrem de fibrose quística têm mais probabilidades de ter complicações durante a gravidez do que as mulheres não afectadas; apesar disso, muitas mulheres com fibrose quística tiveram filhos.

Quando se sua excessivamente num clima quente devido à febre, a pessoa corre o risco de se desidratar pela perda aumentada de sal e de água. Os pais podem notar a formação de cristais de sal na pele da criança, a qual pode mesmo ter um sabor salgado.

Diagnóstico

Nos recém-nascidos que sofrem de fibrose quística, a concentração do enzima tripsina no sangue é superior ao valor normal. Esta concentração pode ser medida numa gota de sangue recolhida num pedaço de papel de filtro. Embora este método se utilize em exames dos recém-nascidos, não é uma prova concludente para o diagnóstico da fibrose quística.

A prova quantitativa do suor com pilocarpina mede a quantidade de sal no suor. O fármaco pilocarpina é administrado para estimular a sudação de uma pequena zona de pele e, em seguida, coloca-se um pedaço de papel de filtro na zona para absorver o suor. Mede-se então a concentração de sal no suor. Uma concentração de sal acima dos valores normais confirma o diagnóstico nas pessoas que sofrem dos sintomas de fibrose quística ou que têm familiares que sofrem desta doença. Embora os resultados desta prova sejam válidos em bebés a partir das 24 horas de vida, há que ter em conta que recolher uma amostra de suor com tamanho suficiente de um bebé de 3 ou 4 semanas pode ser algo realmente difícil. A prova do suor pode também confirmar o diagnóstico em crianças mais velhas e em adultos.

Uma vez que a fibrose quística pode afectar vários órgãos, as provas complementares podem ajudar o médico a estabelecer o diagnóstico. Quando os valores dos enzimas pancreáticos são reduzidos, uma análise das fezes pode revelar a diminuição ou a ausência de enzimas digestivos, como tripsina e quimotripsina, ou um valor elevado de substâncias gordas. Quando se reduz a secreção de insulina, eleva-se a concentração de açúcar no sangue. As provas de função pulmonar (Ver secção 4, capítulo 32) podem determinar uma perturbação respiratória. Igualmente, uma radiografia ao tórax pode sugerir o diagnóstico.

Além dos pais, os familiares de uma criança que sofre de fibrose quística poderão estar interessados em saber se existe a probabilidade de ter filhos com esta doença. Os testes genéticos a partir de uma pequena amostra de sangue podem ajudar a determinar quem tem um gene anormal que provoca a fibrose quística. A não ser que ambos os pais tenham pelo menos um gene, os seus filhos não terão fibrose quística. Se ambos os pais forem portadores de um gene anormal que causa a fibrose quística, cada uma das gravidezes tem 25 % de probabilidade de que esta doença possa afectar o filho. De um modo geral, durante a gravidez é possível estabelecer um diagnóstico de fibrose quística no feto.

Prognóstico

A gravidade da fibrose quística varia muito de uma pessoa para outra, independentemente da idade, e está condicionada de forma muito significativa pela extensão do compromisso pulmonar. No entanto, a deterioração é inevitável, ocasionando um estado de debilidade e finalmente a morte. As perspectivas melhoraram progressivamente ao longo dos últimos 25 anos, devido especialmente ao facto de os tratamentos poderem agora controlar algumas das alterações que se verificam nos pulmões. Metade dos indivíduos com fibrose quística vivem mais de 28 anos. A probabilidade de sobrevivência a longo prazo é um pouco mais elevada nos homens, nas pessoas que não sofrem de perturbações do pâncreas e naquelas cujos sintomas iniciais se centram no aparelho digestivo. Apesar dos seus muitos problemas, os indivíduos afectados pela fibrose quística estão presentes na escola ou no trabalho, inclusive até pouco tempo antes de morrerem. A terapia genética é muito prometedora no tratamento da fibrose quística.

Tratamento

A terapia engloba a prevenção e o tratamento dos processos pulmonares, uma boa nutrição, a actividade física e o apoio psicológico e social. Os pais são, em parte, os responsáveis pelo tratamento das crianças com fibrose quística. Deve-se proporcionar-lhes uma informação pormenorizada para que conheçam a doença e as razões dos seus tratamentos.

O paciente deve ter um programa terapêutico complexo, dirigido por um médico experimentado e assistido por enfermeiras, um dietista, um trabalhador social, fisioterapeutas e terapeutas da respiração.

Um determinado tipo de enema pode aliviar um íleo meconial não complicado, mas se não for efectivo pode ser necessário recorrer a uma intervenção cirúgica. Tomar com regularidade fármacos que produzam líquido no intestino, como a lactose, pode ajudar a impedir que as fezes obstruam o tracto intestinal.

As pessoas que sofrem de insuficiência pancreática devem tomar substitutos de enzimas, disponíveis em pó (para os lactentes) e em cápsulas. A dieta deve fornecer calorias e proteínas suficientes para um crescimento normal. A proporção de gorduras deve ser de normal a elevada. Dado que os indivíduos que sofrem de fibrose quística não absorvem bem as gorduras, necessitam por isso de consumir mais gorduras do que o normal para assegurar um crescimento adequado.

Devem também multiplicar a dose diária habitual de multivitaminas e tomar vitamina E solúvel em água. Quando fazem exercício, quando têm febre ou estão expostos a um clima quente, têm de tomar suplementos de sal.

As formas de leite especial que contêm proteínas e gorduras de digestão fácil podem ajudar as crianças com problemas graves do pâncreas. As que não seguem um regime adequado podem necessitar de uma alimentação complementar, que se administra através de uma sonda introduzida no estômago ou no intestino delgado.

O tratamento das perturbações pulmonares é orientado para prevenir a obstrução das vias aéreas e controlar as infecções. A pessoa deve receber todas as imunizações habituais e a vacina contra a gripe porque as infecções virais podem aumentar a lesão pulmonar. A terapia respiratória, consistindo em drenagem postural, percussão e vibração e tosse assistida, inicia-se logo que surja o primeiro sintoma de perturbação pulmonar. (Ver secção 4, capítulo 31)

Os pais da criança podem aprender estes métodos e aplicá-los em casa todos os dias. As crianças mais velhas e os adultos podem efectuar a terapia respiratória de forma independente, utilizando aparelhos especiais para a respiração ou coletes de compressão.

Muitas vezes administram-se fármacos que ajudam a prevenir a contracção das vias aéreas (broncodilatadores). Os pacientes com doenças pulmonares graves e uma baixa concentração de oxigénio no sangue podem necessitar uma terapia complementar de oxigénio.

Geralmente, o uso de um ventilador não é muito útil para os indivíduos com insuficiência pulmonar; no entanto, períodos ocasionais e breves de respiração artificial podem ajudar durante as infecções graves sempre que a função pulmonar tenha sido normal antes de a infecção se produzir. Os fármacos em aerossol que ajudam a dissolver o muco (mucolíticos), como a recombinante da DNAse, usam-se amplamente, dada a sua capacidade para facilitar a tosse com expectoração e melhorar a função respiratória. Também diminuem a frequência das infecções pulmonares graves.

Não se comprovaram os benefícios das câmaras de vapor. Os corticosteróides podem aliviar os sintomas nos lactentes com inflamação brônquica aguda e em pessoas que têm as vias aéreas de tal modo estreitas que não se conseguem abrir com os broncodilatadores. Às vezes, usam-se outros fármacos anti-inflamatórios não esteróides, como o ibuprofeno, para retardar a deterioração da função pulmonar. As infecções pulmonares devem tratar-se o mais cedo possível com antibióticos. Ao primeiro sintoma de infecção pulmonar, recolhem-se amostras de expectoração, de modo que no laboratório se possa identificar o microrganismo infeccioso e o médico possa assim escolher os fármacos que têm maior probabilidade de o eliminar.

De um modo geral, administra-se um antibiótico por via oral ou prescreve-se tobramicina em aerossol. No entanto, quando a infecção é grave, podem ser necessários antibióticos por via endovenosa. Este tratamento requer, habitualmente, a hospitalização, mas também pode ser administrado em casa. A administração de antibióticos por via oral ou em aerossol de modo contínuo ajuda a prevenir as recidivas da infecção. A hemorragia em grande escala ou recorrente num pulmão pode tratar-se bloqueando a artéria responsável.

Pode necessitar-se de uma intervenção cirúrgica no caso de colapso de um lobo pulmonar (pneumotórax), sinusite crónica, infecção crónica numa parte do pulmão, hemorragia dos vasos sanguíneos do esófago, doença da vesícula biliar ou obstrução intestinal. O transplante de fígado deu bons resultados em casos de lesão hepática grave. O transplante de coração e de ambos os pulmões só se efectua no caso de uma grave doença cardíaca ou pulmonar.

Estes tipos de transplante estão a tornar-se mais sistemáticos, com bons resultados, devido à experiência e ao aperfeiçoamento dos métodos. Um ano depois do transplante, cerca de 75 % dos doentes sobrevivem e melhoram consideravelmente.

Os indivíduos que sofrem de fibrose quística morrem, geralmente, de insuficiência respiratória após muitos anos de deterioração da função pulmonar. No entanto, um número reduzido morre de uma doença de fígado, de uma hemorragia numa via respiratória ou de complicações posteriores a uma intervenção cirúrgica.