Choque

O choque é um estado potencialmente mortal no qual a pressão arterial é demasiado baixa para manter a pessoa viva.

O choque é a consequência de uma hipotensão arterial importante causada por uma diminuição do volume do sangue circulante, uma função inadequada de bombeamento pelo coração ou um relaxamento (dilatação) excessivo das paredes dos vasos sanguíneos (vasodilatação). Esta hipotensão, que é muito mais acentuada e prolongada do que na síncope (Ver secção 3, capítulo 23), provoca um afluxo inadequado de sangue às células do organismo, que podem ver-se afectadas de uma forma rápida e irreversível e, no final, podem inclusive morrer.

Um volume de sangue insuficiente pode ser causado por uma hemorragia grave, uma perda excessiva de líquido do organismo ou um consumo insuficiente de líquidos. O sangue pode perder-se rapidamente devido a um acidente ou a uma hemorragia interna, quer seja por uma úlcera no estômago ou no intestino, quer por uma ruptura dum vaso sanguíneo ou uma ruptura de uma gravidez ectópica (gravidez fora do útero). Uma perda excessiva de outros líquidos do organismo pode verificar-se por queimaduras graves, inflamação do pâncreas (pancreatite), perfuração da parede intestinal, diarreia grave, doença renal ou administração excessiva de fármacos potentes que aumentam a produção de urina (diuréticos). Apesar de sentir sede, pode acontecer que em alguns casos não se beba a quantidade suficiente de líquidos para compensar a perda; isso ocorre quando uma incapacidade física (como uma doença articular grave) impede o doente de conseguir água por si mesmo.

Se o coração não cumpre a sua função de bombeamento de maneira adequada, a cada batimento cardíaco expulsar-se-á uma quantidade de sangue menor que a normal. O défice de bombeamento pode ser consequência de um enfarte, de uma embolia pulmonar, da insuficiência de uma válvula cardíaca (particularmente de uma válvula artificial) ou de uma arritmia.

A vasodilatação excessiva pode ser consequência de uma lesão na cabeça, de uma insuficiência renal, de uma intoxicação, de uma sobredosagem de certas drogas ou de uma infecção bacteriana grave (o choque causado por este tipo de infecção chama-se choque séptico. (Ver secção 17, capítulo 176)

Sintomas e diagnóstico

Os sintomas do choque são similares, quer a causa seja um volume baixo de sangue (choque hipovolémico), quer seja um bombeamento inadequado do coração (choque cardiogénico). No início, podem aparecer cansaço, sonolência e confusão. A pele torna-se fria, suada e, muitas vezes, azulada e pálida. Se se pressionar a pele, a cor normal volta muito mais lentamente do que o habitual. Aparece uma rede de linhas azuladas por debaixo da pele. As pulsações são débeis e rápidas, a menos que a causa do choque seja uma frequência cardíaca retardada. De um modo geral, a respiração é rápida, mas tanto esta como a pulsação podem tornar-se mais lentas se a morte for iminente. A pressão arterial desce a um nível tão baixo que, muitas vezes, não se consegue detectar com um esfigmomanómetro. No final, a pessoa não se pode erguer dado que pode perder o conhecimento ou inclusive morrer.

Quando o choque é provocado por uma dilatação excessiva dos vasos sanguíneos, os sintomas são algo diferentes. Por exemplo, a pele fica quente e avermelhada, sobretudo no princípio. (Ver tabela da secção 17, capítulo 176)

Nas etapas iniciais do choque, especialmente do choque séptico, muitos sintomas podem estar ausentes ou não ser detectados, a não ser que se procurem especificamente. A pressão arterial é muito baixa. A emissão de urina é também muito baixa e acumulam-se produtos de eliminação no sangue.

Prognóstico e tratamento

Sem tratamento, o choque, habitualmente, é mortal; caso contrário, o prognóstico depende da causa, da existência de doenças associadas, do tempo decorrido antes de iniciar o tratamento e do tipo de tratamento administrado. Independentemente da terapia, a probabilidade de morte por um choque depois de um enfarte agudo de miocárdio ou por um choque séptico num doente idoso é elevada.

A primeira pessoa que chegue ao lado de uma pessoa em choque deve mantê-la quente e com as pernas algo elevadas para facilitar também o regresso do sangue ao coração. Se houver uma hemorragia, ela deve ser estancada e também se deve controlar a respiração. Deve virar-se a cabeça para um lado, para impedir a aspiração do vómito. Não se deve administrar nada por via oral.

Pode tornar-se necessária a utilização de ventilação mecânica por parte do pessoal médico das urgências. Todos os fármacos são administrados por via endovenosa. De um modo geral, não se administram narcóticos, sedativos nem tranquilizantes porque tendem a diminuir a pressão arterial. Pode tentar elevar-se a pressão arterial através de umas calças militares (ou médicas) antichoque. Este tipo de calças apertam a parte inferior do corpo e favorecem, deste modo, a chegada do sangue das pernas ao coração e ao cérebro. Administram-se líquidos por via endovenosa.

Habitualmente, verifica-se a compatibilidade do sangue antes de se efectuar uma transfusão, mas numa situação de urgência, quando não haja tempo para a verificação, pode administrar-se sangue tipo O negativo a qualquer pessoa.

A administração de líquidos por via endovenosa ou uma transfusão sanguínea podem não ser suficientes para neutralizar o choque, se a hemorragia ou a perda de líquidos continuar ou se o choque se dever a um enfarte ou outro problema que não tenha nada a ver com o volume sanguíneo. Para favorecer a chegada do sangue ao cérebro e ao coração, podem administrar-se fármacos que contraiam os vasos sanguíneos, mas devem utilizar-se durante o menor tempo possível, porque podem reduzir o fluxo de sangue aos tecidos.

Quando o choque é causado por um bombeamento insuficiente do coração, os esforços devem dirigir-se para melhorar a função cardíaca. Corrigem-se as anomalias da frequência e o ritmo dos batimentos cardíacos e, se for necessário, incrementa-se o volume do sangue. Deste modo, para acelerar um batimento cardíaco lento administra-se atropina e, para melhorar a capacidade de contracção do músculo cardíaco, utilizam-se outros fármacos.

Em caso de enfarte agudo de miocárdio, introduz-se na aorta um balão que cumpre as funções de bomba (balão de contrapulsação aórtica) para reverter temporariamente o choque. Após este procedimento, pode ser necessário levar a cabo uma cirurgia de revascularização urgente das artérias coronárias ou então uma intervenção cirúrgica que corrija determinados defeitos cardíacos.

Em alguns casos de choque na sequência de um enfarte de miocárdio pode efectuar-se uma angioplastia coronária transluminar percutânea urgente para abrir a artéria obstruída (Ver secção 3, capítulo 27) e (Ver secção 3, capítulo 27) e melhorar a função de bombeamento do coração e o choque resultante. Antes de efectuar este procedimento, administram-se fármacos por via endovenosa para dissolver os coágulos (fármacos trombolíticos). Se não se leva a cabo este tipo de angioplastia urgente ou a cirurgia cardíaca, deve administrar-se um fármaco trombolítico o mais cedo possível, a menos que este possa agravar outros problemas médicos do doente.

O choque causado pela vasodilatação excessiva trata-se, principalmente, com fármacos que contraiam os vasos, ao mesmo tempo que se corrige a causa subjacente.