Fibrilhação e flutter auricular

A fibrilhação e o flutter auricular são impulsos eléctricos muito rápidos que produzem uma contracção auricular extremamente veloz, o que faz com que o ventrículo se contraia de uma forma mais rápida e menos eficiente que o normal.

Estes ritmos podem ser esporádicos ou persistentes. Durante a fibrilhação ou o flutter, as contracções auriculares são tão velozes que as paredes das aurículas simplesmente estremecem, pelo que por não haver uma verdadeira contracção o sangue não é bombeado para os ventrículos. Na fibrilhação, o ritmo auricular é irregular e o ritmo ventricular também o é; no flutter, os ritmos auriculares e ventriculares são, geralmente, uniformes. Em ambos os casos, os ventrículos batem mais lentamente do que as aurículas porque o nódulo auriculoventricular e o feixe de His não podem conduzir impulsos eléctricos a uma velocidade tão elevada e só um de cada dois ou quatro impulsos consegue passar. No entanto, mesmo assim, o batimento dos ventrículos é tão rápido que não podem encher-se por completo. Como consequência, o coração bombeia quantidades insuficientes de sangue, a pressão arterial diminui e existe um risco potencial de aparecer insuficiência cardíaca.

A fibrilhação auricular ou o flutter podem aparecer sem que sejam visíveis outros sinais de cardiopatia, mas o mais habitual é que haja um problema subjacente, como a doença cardíaca reumática, uma doença das artérias coronárias, a hipertensão arterial, o abuso de álcool ou uma produção excessiva de hormona tiróidea (hipertiroidismo).

Sintomas e diagnóstico

Os sintomas da fibrilhação ou do flutter auricular dependem da frequência com que se contraem os ventrículos. Se esta for pouco rápida (menos de 120 batimentos por minuto), não se produzirão sintomas, enquanto frequências mais elevadas provocam palpitações desagradáveis ou mal-estar no peito. Na fibrilhação auricular, o doente pode sentir a irregularidade do ritmo cardíaco.

A reduzida capacidade de bombeamento do coração pode provocar fraqueza, desfalecimento e falta de ar. Algumas pessoas, sobretudo as de idade avançada, desenvolvem insuficiência cardíaca, dor torácica e choque.

Na fibrilhação auricular, as aurículas não se esvaziam por completo nos ventrículos em cada batimento, pelo que o sangue que fica no seu interior pode imobilizar-se e coagular. Inclusive podem desprender-se pedaços de coágulos, que passam para o interior do ventrículo esquerdo, penetram na circulação geral e podem chegar a uma artéria mais pequena e obstruí-la (embolia). No entanto, o mais frequente é que os pedaços de um coágulo se desprendam pouco depois de uma fibrilhação auricular retomar o seu ritmo normal, quer seja espontaneamente, quer através da aplicação de um tratamento. A obstrução de uma artéria no cérebro pode provocar um icto que, em raras ocasiões, é o primeiro sinal da fibrilhação auricular.

O diagnóstico de fibrilhação ou de flutter auricular efectua-se a partir dos sintomas e confirma-se com um electrocardiograma (ECG). Na fibrilhação auricular, o pulso é irregular, enquanto no flutter auricular a tendência é para ser regular mas rápido.

Ritmo sinusal normal

Tratamento

Os tratamentos para a fibrilhação e o flutter auricular têm como objectivo o controlo da velocidade de contracção dos ventrículos, o tratamento da perturbação responsável pelo ritmo anómalo e o restabelecimento do ritmo normal do coração. Na fibrilhação auricular administra-se também um tratamento para prevenir coágulos e embolias.

Em primeiro lugar, deve diminuir-se a frequência ventricular para aumentar a eficácia de bombeamento do coração. Para este efeito administra-se digoxina, um fármaco que retarda a condução dos impulsos para os ventrículos. Quando a administração de digoxina não é eficaz, combina-se com outro fármaco (um betabloqueador, como o propranolol ou o atenolol, ou um bloqueador dos canais do cálcio, como o diltiazem ou o verapamil) que aumente a sua eficácia.

O tratamento da doença subjacente raramente melhora as arritmias auriculares, a não ser que a doença seja o hipertiroidismo.
Por vezes, a fibrilhação ou o flutter auricular podem voltar a um ritmo normal de forma espontânea, mas é mais frequente que seja necessário intervir para conseguir esta normalidade. Embora esta reversão possa conseguir-se com certos fármacos antiarrítmicos, uma descarga eléctrica (cardioversão) é o tratamento mais eficaz. O êxito dos meios utilizados depende do tempo transcorrido desde o início das anomalias no ritmo cardíaco (as probabilidades de êxito são menores depois de 6 meses ou mais), do grau de dilatação dos ventrículos e da gravidade que atingiu a doença cardíaca subjacente. Mesmo quando se consegue a conversão, o risco de a arritmia reaparecer é elevado, inclusive quando se administram fármacos preventivos, como quinidina, procainamida, propafenona ou flecainida.

Se todos os outros tratamentos não surtirem efeito, destrói-se o nódulo auriculoventricular mediante a ablação com cateter (fornecendo energia de radiofrequência através de um cateter introduzido no coração). Este procedimento interrompe a condução desde as aurículas em fibrilhação para os ventrículos, pelo que se requer a colocação de um pacemaker artificial permanente para que os ventrículos se contraiam.

O risco de desenvolver coágulos sanguíneos é mais elevado em pessoas com fibrilhação auricular e dilatação da aurícula esquerda ou doença da válvula mitral. (Ver secção 3, capítulo 19) O risco de um coágulo se desprender e provocar um icto é particularmente elevado nos doentes com episódios intermitentes mas duradouros de fibrilhação auricular ou cuja fibrilhação foi convertida ao ritmo normal. Dado que qualquer pessoa com fibrilhação auricular corre o risco de ter um icto, geralmente, recomenda-se a aplicação de um tratamento anticoagulante para impedir a formação de coágulos, a não ser que haja uma razão específica para não o fazer (por exemplo, a hipertensão arterial). No entanto, este tratamento implica um risco de hemorragia que pode conduzir a um icto hemorrágico e a outras complicações hemorrágicas. Por conseguinte, os potenciais benefícios e riscos devem ser considerados em cada pessoa em particular.