Endometriose

A endometriose é uma doença que se caracteriza pelo crescimento das placas de tecido endometrial, que normalmente só se encontra no revestimento interno uterino (endométrio), fora do útero.

Em geral, a endometriose costuma afectar só o revestimento da cavidade abdominal ou a superfície dos órgãos abdominais. O tecido endometrial que cresce fora do lugar (implante endometrial) muitas vezes desenvolve-se sobre os ovários e os ligamentos que sustêm o útero. Com menos frequência, pode fazê-lo na superfície externa dos intestinos delgado e grosso, nos ureteres (canais que vão desde os rins até à bexiga urinária), na bexiga, na vagina, nas cicatrizes cirúrgicas presentes no abdómen ou no revestimento interno da parede torácica (pleura). Em casos muito raros, pode ser encontrado tecido endometrial nos pulmões.

Dado que o crescimento do tecido endometrial fora do lugar responde às mesmas hormonas a que responde o que se encontra dentro do útero, este tecido pode sofrer hemorragias durante a menstruação, muitas vezes provocando cãibras abdominais, dor, irritação e a formação de tecido cicatricial. À medida que a doença avança, formam-se aderências (faixas fibrosas que prendem entre si estruturas que normalmente não o estão). O tecido endometrial fora da cavidade uterina e as aderências podem obstruir ou interferir no funcionamento dos órgãos. Em casos raros, as aderências bloqueiam o intestino.

A endometriose pode afectar em particular certas famílias e é mais frequente nos parentes do primeiro grau (mãe, irmã, filha) das mulheres que sofrem desta doença. Outros factores que aumentam o risco de endometriose são dar à luz pela primeira vez depois dos 30 anos, ser de etnia caucasiana e ter um útero anormal.

Calcula-se que cerca de 10 % a 15 % das mulheres que são menstruadas entre os 25 e os 44 anos sofrem de endometriose; também pode aparecer em adolescentes. Desconhece-se a percentagem exacta de casos porque o diagnóstico habitualmente só pode ser feito mediante uma visualização directa do tecido, geralmente durante uma intervenção cirúrgica. Entre 25 % e 50 % das mulheres estéreis sofrem de endometriose, o que pode impedir a fecundação. Com efeito, a endometriose grave pode provocar infertilidade ao bloquear a passagem do óvulo desde o ovário até ao útero. A endometriose ligeira também pode provocar esterilidade, mas neste caso o mecanismo que a provoca não é claro.

Causas e sintomas

As causas da endometriose ainda não são conhecidas. As células do revestimento interno do útero deslocam-se de uma forma qualquer para zonas externas ao mesmo e continuam a crescer. Esta deslocação pode, talvez, dever-se ao facto de pequenos fragmentos do revestimento uterino, soltos durante a menstruação, retrocederem para as trompas de Falópio em direcção aos ovários até entrarem na cavidade abdominal, em vez de saírem com o fluxo menstrual através da vagina.

Endometriose: tecido mal colocado

É caracterizada por pequenas porções de tecido endometrial (que aqui aparecem como manchas avermelhadas) que refluem do útero, atravessando as trompas de Falópio até chegar à cavidade abdominal. Este tecido adere aos ovários, aos ligamentos que sustêm o útero, aos intestinos delgado e grosso, aos ureteres, à bexiga, à vagina, a cicatrizes cirúrgicas ou ao revestimento da cavidade torácica.

A endometriose provoca dor na parte inferior do abdómen e na zona pélvica, irregularidades menstruais (como manchas antes da menstruação) e infertilidade. Algumas mulheres com endometriose grave não apresentam sintomas, enquanto outras, com uma doença de grau mínimo, sofrem uma dor invalidante. Acontece com frequência a dor menstrual, devido à endometriose, não aparecer até anos depois de a doença se desenvolver. Em alguns casos, sente-se dor durante o coito (dispareunia), antes ou durante a menstruação.

O tecido endometrial aderido ao intestino grosso ou à bexiga pode provocar inchaço abdominal, dor durante a defecação, hemorragia rectal durante a menstruação ou dor na parte inferior do abdómen durante a micção. Da mesma forma, quando o tecido se localiza num ovário ou numa estrutura próxima, pode dar lugar à formação de uma massa cheia de sangue (endometrioma). Por vezes, o endometrioma rebenta bruscamente ou algo escapa do seu conteúdo, o que provoca uma dor abdominal aguda e repentina.

Diagnóstico

O médico pode suspeitar da existência de endometriose quando uma mulher apresenta os sintomas característicos ou uma infertilidade inexplicada. O exame físico pode ser normal, mas por vezes a mulher sente dor durante a palpação do abdómen ou o médico nota a presença de uma massa de tecido por trás do útero ou próximo dos ovários. Excepcionalmente, descobre-se tecido endometrial na vulva, no colo uterino, na vagina, no umbigo ou nas cicatrizes cirúrgicas.

Em geral, a confirmação do diagnóstico requer a visualização dos pedaços de tecido endometrial. Normalmente, o médico inspecciona a cavidade abdominal com um tubo de fibra óptica (um laparoscópio) introduzido na cavidade abdominal através de uma pequena incisão mesmo por baixo do umbigo. Em alguns casos não é fácil reconhecer a endometriose e só se pode estabelecer o diagnóstico mediante uma biopsia (a extracção de uma pequena amostra de tecido para o seu exame ao microscópio no laboratório) que, em geral, se faz durante a endoscopia.

Podem ser utilizados outros processos, como uma ecografia, um clister opaco com bário, uma tomografia axial computadorizada (TAC) e uma ressonância magnética (RM), para determinar a dimensão da doença e acompanhar o seu curso, mas a sua utilidade diagnóstica é limitada. Certas análises ao sangue que detectam marcadores da endometriose, como o CA-125 e os anticorpos contra o tecido endometrial, também podem facilitar o acompanhamento da evolução da doença. No entanto, como estes indicadores podem estar elevados em muitas outras doenças, não são úteis na altura de confirmar o diagnóstico.

Existem determinados critérios para classificar a endometriose, que se baseiam na localização do tecido endometrial (se está na superfície ou no interior de um órgão) e a sua espessura. Depois de considerar todos estes factores, pode-se classificar a doença como mínima, ligeira, moderada ou grave. Também podem ser feitos testes para determinar se a endometriose afecta a fertilidade da mulher.

Tratamento

O tratamento depende dos sintomas da doente, da sua vontade de engravidar e da sua idade, bem como da extensão da doença.

Os fármacos que suprimem a actividade dos ovários e retardam o crescimento do tecido endometrial incluem uma combinação de contraceptivos orais, progestagénios, danazol e o antagonista da hormona libertadora de gonadotropinas (GnRH). Os antagonistas da GnRH são substâncias que, ao princípio, estimulam a libertação de gonadotropinas pela hipófise mas que, ao fim de algumas semanas de tratamento, provocam uma anulação dessa libertação. Não está confirmado que, tratando as mulheres que têm endometriose mínima ou ligeira, se melhore em alguma medida a fertilidade. No entanto, nos casos graves, a administração de fármacos ou o recurso a uma intervenção cirúrgica permite obter índices de gravidez entre os 40 % e os 60 %. O tratamento farmacológico não cura a endometriose, já que habitualmente ela reaparece uma vez terminado o mesmo.

Se uma mulher tem endometriose entre moderada e grave, a cirurgia é o tratamento mais eficaz. O médico extrai todo o tecido endometrial possível que se encontra fora da cavidade uterina, mas geralmente preservando a capacidade reprodutora da mulher. Muitas vezes o tecido é extraído durante a laparoscopia que se fez para estabelecer o diagnóstico. Normalmente, recorre-se à cirurgia para extirpar o tecido endometrial com mais de 4,5 cm a 6 cm de diâmetro, quando existem aderências na parte inferior do abdómen ou na pélvis, quando o tecido endometrial obstrui uma ou as duas trompas de Falópio ou então quando há uma dor intensa na parte inferior do abdómen ou na pélvis que não é possível aliviar com a administração de fármacos. Por vezes, usa-se um electrocautério (um instrumento que emprega corrente eléctrica para produzir calor) ou um laser (um dispositivo que concentra a luz num raio intenso para produzir calor) para destruir o tecido endometrial. No entanto, a extirpação cirúrgica é apenas uma medida temporária, visto que a endometriose volta a desenvolver-se na maioria das mulheres. Uma vez extraído o tecido endometrial, o índice de gravidez oscila entre os 40 % e os 70 %, conforme a gravidade da doença. O tratamento farmacológico melhora estes índices.

Os contraceptivos orais podem retardar o avanço da doença depois do tratamento farmacológico ou da extracção cirúrgica do tecido endometrial. No entanto, só a extracção cirúrgica de ambos os ovários impede a recorrência da endometriose.

A ressecção de ambos os ovários e do útero faz-se somente nas mulheres em que a dor na parte inferior do abdómen ou na pélvis não é aliviada com medicação e que, além disso, não querem ficar grávidas. Depois da extracção dos ovários e do útero começa-se a terapia de substituição de estrogénios, visto que esta cirurgia provoca os mesmos efeitos que a menopausa. (Ver secção 22, capítulo 233) Esta terapia começa imediatamente após a cirurgia, mas se ainda ficar uma considerável quantidade de tecido endometrial pode-se esperar e começá-la depois de um período de 4 a 6 meses. Este intervalo permite que o tecido endometrial, que seria estimulado pela terapia substitutiva hormonal, desapareça. Durante o tempo de espera, é possível que seja necessário administrar fármacos supressores da endometriose.




Opções de tratamento em casos de endometriose
  • Os fármacos que suprimem a actividade dos ovários e que reduzem o crescimento do tecido endometrial
  • Extracção cirúrgica da maior quantidade possível de tecido endometrial que cresceu fora do sítio
  • Combinação de fármacos e intervenção cirúrgica, drogas e cirurgia
  • Extirpação cirúrgica do útero (histerectomia), com frequência juntamente com as trompas de Falópio e com os ovários

 

Fármacos utilizados para tratar a endometriose
Fármaco Efeitos secundários
Contraceptivos orais com estrogénios e progesterona Inchaço abdominal, dor mamária, maior apetite, edema dos tornozelos,náuseas, hemorragias entre ciclos menstruais, trombose venosa profunda
Progestagénios Hemorragias entre ciclos menstruais, alterações de humor, depressão, vaginite atrófica
Danazol Aumento de peso, acne, voz grave, crescimento de pêlo, afrontamentos, secura vaginal, edema dos tornozelos, cãibras musculares, hemorragias entre ciclos menstruais, redução do tamanho das mamas, alterações de humor, alterações das provas hepáticas, síndroma do canal cárpico, efeitos adversos sobre os lípidos
Agonistas da GnRH Afrontamentos, secura vaginal, perda de cálcio nos ossos, alterações de humor