Hipoglicemia

A hipoglicemia é uma afecção em que as concentrações de açúcar (glicose) no sangue são anormalmente baixas.

O organismo mantém normalmente a concentração de açúcar no sangue dentro de uma margem bastante estreita (por volta de 70 a 110 mg/dl de sangue). Na diabetes, os valores de açúcar no sangue tornam-se demasiado altos; na hipoglicemia, são demasiado baixos. Os valores baixos de açúcar levam ao incorrecto funcionamento de muitos dos sistemas orgânicos. O cérebro é especialmente sensível aos valores baixos, porque a glicose é a sua principal fonte de energia. O cérebro responde aos valores baixos de açúcar no sangue e, através do sistema nervoso, estimula as glândulas supra-renais a libertar adrenalina. Isto provoca, por sua vez, a libertação de açúcar por parte do fígado para ajustar a sua concentração no sangue. Se a concentração se situa em valores demasiado baixos, o funcionamento do cérebro pode ver-se prejudicado.

Causas

A hipoglicemia tem várias causas diferentes, a saber, a secreção excessiva de insulina pelo pâncreas, uma dose demasiado elevada de insulina ou de outro medicamento administrado a um diabético para diminuir os valores sanguíneos de açúcar, uma perturbação na hipófise ou nas glândulas supra-renais ou uma anomalia no armazenamento de hidratos de carbono ou na produção de glicose por parte do fígado.

Em geral, há duas formas de hipoglicemia: a induzida por medicamentos e a não relacionada com medicamentos. A maior parte dos casos verifica-se nos diabéticos e relaciona-se com medicamentos. A hipoglicemia não relacionada com medicamentos subdivide-se, além disso, em hipoglicemia em jejum, que ocorre depois do jejum, e em hipoglicemia reactiva, que surge como reacção à ingestão de hidratos de carbono.

Mais frequentemente, a hipoglicemia é causada pela insulina ou outros medicamentos (sulfonilureias) administrados a pessoas com diabetes para diminuir os valores de açúcar no sangue. Se a dose for excessiva para a quantidade de alimento ingerido, o medicamento diminui demasiadamente os valores de açúcar. Nos casos de diabetes grave crónica existe uma propensão particular para desenvolver hipoglicemia grave. Isto acontece porque as células pancreáticas do doente não produzem glucagina e as suas glândulas supra-renais não produzem adrenalina, que são os mecanismos principais imediatos com os quais o organismo neutraliza um valor baixo de açúcar no sangue. Outros medicamentos também provocam hipoglicemia, como a pentamidina, que se usa para tratar uma forma de pneumonia relacionada com a SIDA.

A hipoglicemia observa-se por vezes em pessoas com perturbações psicológicas que, às escondidas, auto-administram insulina ou medicamentos hipoglicemiantes. Em geral, trata-se de pessoal da saúde ou parentes dos diabéticos que têm acesso aos medicamentos.

O consumo de álcool, geralmente nas pessoas que bebem grande quantidade sem antes terem ingerido qualquer alimento durante bastante tempo (o que esgota os hidratos de carbono armazenados no fígado), pode produzir uma hipoglicemia suficientemente grave para causar estupor, o que pode ocorrer mesmo quando a concentração de álcool no sangue for inferior ao legalmente permitido para conduzir. A polícia e o pessoal do serviço de urgência devem ter em conta que um doente com estupor, cujo hálito cheire a álcool, pode ter uma hipoglicemia, e não apenas estar sob os efeitos do álcool.

O exercício extenuante prolongado, em casos raros, provoca hipoglicemia em pessoas de outro modo saudáveis. O jejum prolongado só causa hipoglicemia se for associado a outra doença, especialmente uma doença da hipófise das glândulas supra-renais, ou a consumo de grandes quantidades de álcool. As reservas de hidratos de carbono do fígado podem diminuir tanto que o organismo se vê incapaz de manter os valores adequados de açúcar no sangue. Em certos casos em que existe uma perturbação hepática, bastarão poucas horas de jejum para que apareça hipoglicemia. Os bebés e as crianças com uma anomalia num qualquer dos sistemas de enzimas hepáticos que metabolizam os açúcares também podem desenvolver hipoglicemia entre as refeições.

Algumas pessoas que estiveram submetidas a certas intervenções ao estômago desenvolvem uma hipoglicemia alimentar entre as refeições. Esta perturbação produz-se porque a absorção dos açúcares é muito rápida, estimulando a excessiva produção de insulina, que causa uma queda rápida da concentração de açúcar no sangue. Em raras ocasiões dá-se em pessoas que não foram submetidas a cirurgia, caso em que a doença se chama hipoglicemia alimentar idiopática.

No passado havia tendência a diagnosticar hipoglicemia reactiva quando se constatavam sintomas semelhantes aos da hipoglicemia ao fim de 2 a 4 horas depois de se ter comido ou inclusive em pessoas com sintomas vagos (sobretudo esgotamento). Contudo, a medição das concentrações de açúcar no sangue durante um episódio de sintomas não revela uma hipoglicemia verdadeira. Tentou-se reproduzir a hipoglicemia reactiva com uma prova oral de tolerância à glicose, mas esta prova não reflecte minuciosamente o que acontece depois de uma refeição normal.

Um tipo de hipoglicemia reactiva que se apresenta em bebés e crianças é causado por alimentos que contêm os açúcares frutose e galactose ou o aminoácido leucina. A frutose e a galactose impedem a libertação de glicose do fígado; a leucina estimula a sobreprodução de insulina do pâncreas. Em qualquer dos casos, o resultado é uma baixa concentração de açúcar no sangue depois de ingerir alimentos que contêm estes nutrientes. Nos adultos, a ingestão de álcool em combinação com açúcar, por exemplo genebra e água tónica, pode precipitar a hipoglicemia reactiva.

A excessiva produção de insulina também causa alguns valores anormalmente baixos de glicose no sangue. Esta produção excessiva pode ser consequência de um tumor das células do pâncreas que produzem insulina (insulinoma) ou, em raras ocasiões, de uma proliferação generalizada dessas células. Embora seja pouco frequente, um tumor originado fora do pâncreas também pode causar esta perturbação ao produzir uma hormona semelhante à insulina.

Uma causa rara de hipoglicemia é uma doença auto-imune em que o organismo produz anticorpos contra a insulina. (Ver secção 16, capítulo 167) Os valores da insulina no sangue flutuam anormalmente, já que o pâncreas segrega uma quantidade excessiva de insulina para fazer frente aos anticorpos. Esta situação tanto se verifica em pessoas com diabetes como em pessoas sem ela.

Por fim, a hipoglicemia também pode ser o resultado de uma insuficiência cardíaca ou renal, cancro, desnutrição, perturbações da hipófise ou das glândulas supra-renais, choque e infecção grave. Uma doença hepática difusa (por exemplo, hepatite viral, cirrose ou cancro) também pode produzir hipoglicemia.

Sintomas

Perante uma queda nos valores de açúcar no sangue o organismo responde, em primeiro lugar, libertando adrenalina por parte das glândulas supra-renais e de certas terminações nervosas. Esta hormona estimula a libertação de açúcar contido nas reservas do organismo, mas também causa sintomas semelhantes aos de um ataque de ansiedade: transpiração, nervosismo, tremores, desfalecimento, palpitações e por vezes fome. Se a hipoglicemia for mais grave, reduz-se o fornecimento de glicose ao cérebro e aparecem vertigens, confusão, esgotamento, fraqueza, dores de cabeça, um comportamento inadequado que pode ser confundido com um estado de embriaguez, incapacidade para se concentrar, anomalias da visão, convulsões semelhantes à epilepsia e coma. A hipoglicemia prolongada pode lesar o cérebro de forma irreversível. Tanto os sintomas de ansiedade como a alteração fisiológica cerebral podem ter um início lento ou repentino que progride em poucos minutos desde um mal-estar moderado até uma confusão grave ou mesmo ao pânico. As mais afectadas são as pessoas que se tratam com insulina ou medicamentos hipoglicemiantes orais para a diabetes.

Num doente com um tumor pancreático secretor de insulina, é mais provável que os sintomas apareçam nas primeiras horas da manhã em jejum, sobretudo se as reservas de açúcar do sangue se tiverem esgotado com o exercício realizado antes do pequeno-almoço. No princípio, um tumor só causa episódios ocasionais de hipoglicemia, mas com o passar dos meses ou dos anos os episódios tornam-se mais frequentes e graves.

Diagnóstico

Quando um doente não diabético e aparentemente saudável manifesta ansiedade, uma conduta semelhante à embriaguez ou os restantes sintomas de alteração das funções cerebrais (descritos mais acima), os médicos determinam os valores de açúcar no sangue e depois os de insulina. Os sintomas de hipoglicemia raramente se desenvolvem até os valores de açúcar serem inferiores aos 50 mg/dl de sangue, embora algumas vezes não se manifestem sintomas com valores superiores e em outras não se manifestem até serem muito mais baixos. As baixas concentrações de açúcar no sangue, juntamente com os sintomas de hipoglicemia, confirmam o diagnóstico. Se os sintomas melhoram quando os valores aumentam poucos minutos depois de ter ingerido açúcar, o diagnóstico recebe uma confirmação definitiva.

O médico efectua no consultório a determinação do açúcar no sangue de um doente. Este exame também pode realizar-se no domicílio do doente mediante a obtenção de uma gota de sangue, picando o dedo no momento em que os sintomas se produzem, caso se disponha de um dispositivo para controlar as concentrações de açúcar. Contudo, a supervisão domiciliária de açúcar no sangue só se recomenda se o doente for diabético. A prova oral de tolerância à glicose, que se utiliza com frequência para facilitar o diagnóstico da diabetes, é pouco utilizada nestes casos porque os resultados levam muitas vezes a conclusões incorrectas.

O médico consegue quase sempre determinar a origem da hipoglicemia. A história clínica do doente, um exame físico e uns exames laboratoriais simples são, em geral, tudo o que é necessário para determinar a causa. Contudo, algumas pessoas requerem exames complementares e para isso devem ser internadas num hospital. No caso de suspeita de hipoglicemia de causa auto-imune, realizam-se exames para detectar a presença no sangue de anticorpos contra a insulina.

Para determinar se o doente tem um tumor secretor de insulina, podem efectuar-se medições das concentrações de insulina no sangue durante o jejum (por vezes até às 72 horas). O ideal seria localizar o tumor antes da cirurgia. Contudo, apesar de alguns tumores pancreáticos secretores de insulina poderem ser visíveis na tomografia axial computadorizada (TAC), na ressonância magnética (RM) ou na ecografia, em geral são tão pequenos que estes exames não os detectam. Com frequência, é preciso praticar uma cirurgia exploratória para detectar um tumor secretor de insulina.

Tratamento

Os sintomas de hipoglicemia melhoram alguns minutos depois do consumo de açúcar, quer seja na forma de caramelos ou tabletes de glicose, sumo de frutas, água com vários torrões de açúcar ou leite (que contém lactose, um tipo de açúcar). Os doentes com episódios recorrentes de hipoglicemia, sobretudo os diabéticos, muitas vezes preferem levar consigo tabletes de glicose porque têm um efeito rápido e fornecem uma quantidade suficiente de açúcar. Tanto os diabéticos como os não diabéticos com hipoglicemia podem melhorar tomando primeiro açúcar e a seguir um alimento que forneça hidratos de carbono de longa duração (como pão ou bolachas). Quando a hipoglicemia é grave ou prolongada e não é possível ingerir açúcar por via oral, deve administrar-se glicose por via endovenosa para evitar lesões cerebrais graves.

Deverá ter-se glucagina à mão para as urgências, no caso de haver o risco de se sofrer episódios graves de hipoglicemia. A glucagina é uma hormona proteica, segregada pelas células dos ilhéus do pâncreas, que estimula o fígado a produzir grandes quantidades de glicose a partir das suas reservas de hidratos de carbono. Administra-se em injecção e restabelece o açúcar no sangue ao cabo de 5 a 15 minutos.

Os tumores secretores de insulina devem ser extirpados cirurgicamente. Contudo, como são muito pequenos e difíceis de localizar, a cirurgia deve ser praticada por um especialista experimentado nestes problemas. Antes da intervenção cirúrgica, deve administrar-se um medicamento como o diazóxido para inibir a secreção de insulina por parte do tumor. Por vezes há mais de um tumor e, se o cirurgião não os encontra todos ao mesmo tempo, por vezes é necessária uma segunda operação.

Os doentes não diabéticos com predisposição para a hipoglicemia evitam muitas vezes os episódios fazendo pequenas refeições em número superior às três refeições habituais do dia. Os doentes com tendência para a hipoglicemia deveriam trazer uma identificação ou uma pulseira de alerta médico para informar o pessoal do serviço de urgências sobre a sua doença.