Incontinência urinária

A incontinência urinária é a perda incontrolável da urina.

A incontinência urinária pode manifestar-se em qualquer idade, mas as causas tendem a ser diferentes dependendo desta. A incidência global da incontinência urinária aumenta progressivamente com a idade.

Aproximadamente uma em cada três pessoas de idade avançada tem problemas em controlar a sua bexiga; as mulheres têm o dobro de probabilidades dos homens em se verem afectadas. Mais de 50 % dos residentes nos asilos de idosos sofrem de incontinência. A incontinência urinária pode ser um motivo para internar pessoas de idade avançada e contribui para o desenvolvimento de feridas provocadas por pressão (úlceras por pressão), de infecções do rim e da bexiga e de depressão. A incontinência urinária também cria situações embaraçosas e frustração.

Os rins produzem constantemente urina, a qual flui através de dois compridos tubos (os ureteres) para a bexiga, onde é armazenada. A parte mais baixa da bexiga (o colo) está rodeada por um músculo (o esfíncter urinário) que permanece contraído para fechar o canal que transporta a urina para fora do corpo (a uretra), de maneira que se retenha a urina na bexiga até que esteja cheia. Nesse momento, as mensagens que saem da bexiga vão ao longo dos nervos até à espinal medula, para depois chegarem ao cérebro; assim, a pessoa toma consciência da urgência de urinar. Então ela pode decidir consciente e voluntariamente expulsar a urina da bexiga ou não. Quando se toma a decisão de urinar, o músculo do esfíncter relaxa-se, deixando que a urina flua através da uretra ao mesmo tempo que os músculos da bexiga se contraem para empurrar a urina para fora. Esta força de impulsão pode ser aumentada contraindo os músculos da parede abdominal e da base da pélvis, visto que se aumenta a pressão sobre a bexiga.

O processo completo de contenção e libertação (evacuação) da urina é complexo e a capacidade de controlar a micção pode ver-se afectada em diferentes etapas do processo por causa de diversas anomalias. O resultado destas interrupções é uma perda de controlo (incontinência urinária).

Os diferentes tipos de incontinência urinária classificam-se de acordo com o modo e o momento do início: incontinência de aparecimento recente e repentino, e incontinência de início gradual e persistente. A incontinência que começa repentinamente muitas vezes indicia um problema da bexiga. A causa mais frequente é uma infecção da bexiga (cistite). As outras causas incluem os efeitos colaterais dos medicamentos, as perturbações que afectam a mobilidade ou causam confusão, o consumo excessivo de bebidas que contêm cafeína ou álcool e as situações que irritam a bexiga ou a uretra, como a vaginite atrófica e a obstipação aguda. A incontinência persistente (crónica) pode ser causada por alterações no cérebro, alterações na bexiga ou na uretra ou problemas dos nervos que entram ou saem da bexiga. Estas alterações são especialmente frequentes nas pessoas de idade avançada e nas mulheres depois da menopausa.

A incontinência urinária classifica-se, além disso, em função do tipo de sintomas, como incontinência por urgência, por esforço, por extravasamento ou por incontinência total.

Causas e tipos

A incontinência por urgência (ou imperiosidade) é um desejo urgente de urinar seguido de uma perda incontrolável de urina. Normalmente, as pessoas podem conter a urina durante algum tempo depois da primeira sensação de bexiga cheia. Pelo contrário, as pessoas com incontinência por urgência, em geral, quase não têm tempo de chegar ao mictório. Uma mulher pode ter este quadro pela própria incontinência por urgência ou porque, além disso, se acrescentam graus variáveis de incontinência provocada por stress (incontinência mista). A causa mais frequente de aparecimento brusco é uma infecção das vias urinárias. Contudo, a incontinência por urgência sem infecção é o tipo mais frequente de incontinência nas pessoas de idade avançada e, muitas vezes, não se conhece a causa com exactidão. As causas mais habituais de incontinência por urgência nas pessoas de idade avançada são uma hiperactividade da bexiga e certas perturbações neurológicas, como a apoplexia e a demência, que interferem com a capacidade do cérebro para travar a bexiga. A incontinência por urgência converte-se num verdadeira problema quando uma doença ou uma lesão impedem que uma pessoa possa chegar ao mictório rapidamente.

A incontinência por esforço é uma perda incontrolável de urina ao tossir, fazer esforços, espirrar, levantar objectos pesados ou executar qualquer manobra que aumente bruscamente a pressão dentro do abdómen. A incontinência provocada por esforço é o tipo mais frequente de incontinência nas mulheres. Pode ser provocada por debilidade do esfíncter urinário. Por vezes as causas são as alterações produzidas na uretra em resultado de um parto ou de uma cirurgia pélvica. Nas mulheres pós-menopáusicas, a incontinência por esforço verifica-se pela falta da hormona estrogénica, situação que contribui para debilitar a uretra, reduzindo deste modo a resistência da urina a fluir através deste canal. Nos homens, a incontinência por esforço pode aparecer depois da extirpação da próstata (prostatectomia, ressecção transuretral da próstata) quando se lesa a parte superior da uretra ou o colo da bexiga.

A incontinência por extravasamento é a fuga incontrolada de pequenas quantidades de urina estando a bexiga cheia. A fuga ocorre quando a bexiga está dilatada e insensível devido à retenção crónica da urina. A pressão na bexiga aumenta tanto que perde gotas de urina. Durante um exame clínico, muitas vezes o médico pode palpar a bexiga cheia.

No fim, a pessoa pode ser incapaz de urinar porque o fluxo de urina é obstruído ou porque os músculos da parede da bexiga já não podem contrair-se. Nas crianças, a obstrução das vias urinárias inferiores pode ser provocada pelo estreitamento da extremidade da uretra ou do colo da bexiga. Nos adultos, no caso dos homens, a obstrução da saída da bexiga (a abertura da bexiga para a uretra) geralmente é causada por uma dilatação benigna da próstata ou por um cancro da mesma. Com menor frequência, a obstrução pode ser provocada pelo estreitamento do colo da bexiga ou da uretra (estenose uretral), o que pode acontecer depois de uma cirurgia da próstata nos homens. A própria obstipação pode causar incontinência por extravasamento, porque quando o recto se enche de fezes faz-se pressão sobre o colo da bexiga e a uretra. Um certo número de medicamentos que afectam o cérebro ou a espinal medula ou que interferem com a transmissão nervosa, como os medicamentos anticolinérgicos e os narcóticos, podem enfraquecer a capacidade de contracção da bexiga, dando como resultado uma bexiga dilatada e a incontinência por extravasamamento.

Uma disfunção dos nervos que conduz a uma bexiga neurogénica (Ver secção 11, capítulo 129) pode também causar a incontinência por extravasamento. Uma bexiga neurogénica pode ser originada por muitas causas, como as lesões da espinal medula e as lesões nervosas provocadas por esclerose múltipla, diabetes, feridas, alcoolismo ou toxicidade por medicamentos.

A incontinência total é a situação em que a urina goteja constantemente da uretra, dia e noite. Verifica-se quando o esfíncter urinário não se fecha adequadamente. Algumas crianças têm este tipo de incontinência devido a um defeito de nascença em que a uretra não se fechou como um tubo. Nas mulheres com incontinência total, a causa é, em geral, uma lesão no colo da bexiga e na uretra durante o parto. Nos homens, a causa mais frequente é uma lesão no colo da bexiga e na uretra devido à cirurgia, em particular pela extracção da próstata afectada com cancro.

A incontinência psicogénica é resultado de uma incontinência cuja origem é mais emocional que física. Ocasionalmente ocorre nas crianças e inclusive nos adultos que têm problemas emocionais. Um exemplo é constituído pelas crianças que molham persistentemente a cama (enurese). (Ver secção 23, capítulo 257) Pode suspeitar-se de uma causa psicológica quando o esgotamento emocional ou a depressão são evidentes e foram afastadas as restantes causas de incontinência.

Por vezes produzem-se tipos mistos de incontinência. Por exemplo, uma criança pode ter uma incontinência originada por um mau funcionamento dos nervos, além de factores psicológicos. Um homem pode sofrer de incontinência por extravasamento causada por uma dilatação da próstata e também apresentar uma incontinência por urgência provocada por um acidente vascular cerebral. As mulheres idosas costumam ter uma combinação de incontinência por urgência e incontinência provocada pelo esforço.

O que causa a incontinência
Tipo
Descrição
Algumas causas possíveis
Incontinência por impulso Incapacidade de adiar a micção por mais do que alguns minutos, depois de se sentir a necessidade de urinar. Infecção do tracto urinário.
Hiperactividade da bexiga.
Obstrução do fluxo de urina.
Cálculos e tumores na bexiga.
Medicamentos, especialmente diuréticos.
Incontinência provocada por stress Fuga de urina, geralmente em pequenos jactos, provocados por um aumento da pressão abdominal que se verifica quando uma pessoa tosse, ri, faz esforços, espirra ou levanta um objecto pesado. Debilidade do esfíncter urinário (o músculo que controla o fluxo de urina da bexiga).
Nas mulheres, diminui a resistência ao fluxo da urina através da uretra, em geral por causa da carência de estrogénios.
Incontinência por excesso de fluxo Formação de urina na bexiga que se torna demasiado volumosa para que o esfíncter urinário a contenha, de maneira que a urina se derrama intermitentemente, com frequência sem reacções na bexiga. Obstrução do fluxo da urina, provocada geralmente por dilatação ou cancro da próstada nos homens e por um estreitamento da uretra (um defeito de nascença) nas crianças.
Músculos da bexiga enfraquecidos.
Mau funcionamento nervoso.
Medicamentos.
Incontinência total Fuga contínua porque o esfíncter não se fecha. Defeito de nascença.
Lesões do colo da bexiga, por exemplo, durante uma cirurgia.
Incontinência psicogénica Perda de controlo por motivos psicológicos. Distrúrbios emocionais, como a depressão.
Incontinência mista Combinação dos problemas já indicados (por exemplo, muitas mulheres têm incontinência por stress e por instinto ao mesmo tempo). Combinação das causas acima mencionadas.

Diagnóstico

As pessoas tendem frequentemente a conviver com a incontinência sem procurar ajuda profissional, porque se sentem receosas ou têm vergonha de falar do problema com o seu médico, ou porque pensam incorrectamente que a incontinência é uma consequência normal do envelhecimento. E, contudo, muitos casos de incontinência podem ser curados ou controlados, especialmente quando o tratamento se inicia imediatamente.

Em geral, pode-se descobrir a causa e desenvolver um plano de tratamento depois de o médico ter interrogado a pessoa sobre os antecedentes do problema e ter efectuado um exame clínico. Pode-se fazer uma análise à urina para afastar uma possível infecção. A quantidade de urina que fica na bexiga depois de urinar (urina residual) é muitas vezes medida através de uma ecografia ou de uma algaliação urinária (colocando um pequeno tubo denominado algália ou sonda no interior da bexiga). Um grande volume de urina residual indica uma obstrução ou um problema dos nervos ou dos músculos da bexiga.

Por vezes, pode ser necessário realizar exames especiais durante a micção (avaliação urodinâmica). Estes exames medem a pressão da bexiga em repouso e quando se enche; são particularmente úteis na incontinência crónica. Coloca-se uma sonda na bexiga e, enquanto esta se enche com água através da sonda, regista-se a pressão no seu interior.

Em geral, a pressão aumenta lentamente. Em algumas pessoas, a pressão começa com bruscos espasmos ou eleva-se demasiado depressa antes de a bexiga se encher completamente. O registo das mudanças de pressão ajuda o médico a determinar o mecanismo da incontinência e o seu melhor tratamento.

Outra prova mede a velocidade do fluxo da urina. Esta prova pode ajudar a determinar se esse fluxo está obstruído e se os músculos da bexiga podem contrair-se com a força suficiente para expulsar a urina.

A incontinência por esforço diagnostica-se por meio da história clínica do problema, examinando a vagina nas mulheres e observando a perda de urina ao tossir ou fazer um esforço. Um exame ginecológico também ajuda a determinar se o revestimento da uretra ou da vagina se adelgaçou devido à falta de estrogénios.

Tratamento

Um tratamento óptimo depende da análise minuciosa do problema de forma individualizada e varia segundo a natureza específica desse problema. Os que sofrem de incontinência urinária podem habitualmente curar-se ou, pelo menos, melhorar consideravelmente.

Muitas vezes o tratamento exige apenas que se tomem medidas simples para mudar o comportamento. Muitas pessoas podem recuperar o controlo da bexiga mediante técnicas de modificação do mesmo, como urinar com intervalos regulares (cada duas ou três horas), para manter a bexiga relativamente vazia. Pode ser útil evitar os irritantes da bexiga, como as bebidas que contêm cafeína, e beber quantidades suficientes de líquidos (de seis a oito copos por dia) para impedir que a urina se concentre em demasia (isso poderá irritar a bexiga). A ingestão de medicamentos que afectam o funcionamento da bexiga de modo adverso muitas vezes pode ser suspensa. Devem-se tentar tratamentos específicos, como se indica mais adiante. Se não se puder controlar a incontinência por completo com os tratamentos específicos, a roupa interior e os absorventes especialmente concebidos para a incontinência podem proteger a pele e permitir que as pessoas se sintam secas, cómodas e socialmente activas. Estas peças são discretas e de fácil acesso.

Os episódios de incontinência por urgência podem ser prevenidos urinando frequentemente com intervalos regulares antes que aqueles episódios se produzam. Os métodos de treino da bexiga, tais como exercícios musculares, podem ser muito úteis. Os medicamentos que relaxam a bexiga, como a propantelina, a imipramina, a hiosciamina, a oxibutinina e a diciclomina, podem ser úteis. Embora muitos dos medicamentos disponíveis possam ser muito úteis, cada um deles actua de um modo um pouco diferente e podem ter efeitos adversos.

Por exemplo, um medicamento que relaxa a bexiga pode reduzir a sua irritabilidade e a forte urgência de urinar, mas pode causar secura da boca ou retenção excessiva de urina. Por vezes os outros efeitos do medicamento podem ser utilizados com vantagem.

Por exemplo, a imipramina é um anti depressivo eficaz e pode ser especialmente útil para uma pessoa que tem incontinência e que também esteja deprimida. Por vezes, as combinações de medicamentos são úteis. Uma terapia com medicamentos deve ser vigiada e adaptada às necessidades de cada indivíduo.

Em muitas mulheres com incontinência provocada pelo esforço, pode-se aliviar o problema aplicando na vagina um creme que contenha estrogénios ou tomando comprimidos destas hormonas. Os emplastros cutâneos com estrogénios não foram estudados para o tratamento da incontinência.

Outros medicamentos que ajudam a controlar o esfíncter, como a fenilpropanolamina ou a pseudofedrina, devem ser utilizados juntamente com os estrogénios. Para aquelas pessoas que têm os músculos pélvicos fracos, podem ser úteis os exercícios que fortalecem esta musculatura (Kegel). A auto-aprendizagem destas técnicas de contracção muscular não é fácil, pelo que se utilizam com frequência mecanismos de apoio para ajudar no treino. As enfermeiras ou os fisioterapeutas podem ensinar estes exercícios. Os exercícios implicam a repetida contracção dos músculos, várias vezes por dia, para desenvolver resistência e aprender a usar os músculos de modo apropriado, nas situações que provocam incontinência, como ao tossir. Podem-se usar absorventes para reter as pequenas quantidades de urina, que em geral se perdem durante os exercícios.

Os casos mais graves, que não respondem aos tratamentos não cirúrgicos, podem ser corrigidos por meio de cirurgia utilizando qualquer dos diferentes procedimentos que elevam a bexiga e reforçam o canal de passagem da urina. Em alguns casos é eficaz uma injecção de colagénio à volta da uretra.

Para a incontinência por extravasamamento, provocada por uma próstata dilatada ou outra obstrução, é necessária em geral a cirurgia. Há uma variedade de procedimentos disponíveis para extirpar a próstata inteira ou uma parte dela. O medicamento finasteride pode muitas vezes reduzir o tamanho da próstata ou interromper o seu crescimento, evitando assim a cirurgia ou pelo menos adiando-a. Os medicamentos que relaxam o esfíncter, como a terazosina, também costumam ser úteis.
Quando a causa é uma fraca contracção dos músculos da bexiga, podem ser úteis os medicamentos que favorecem essa contracção, como o betanecol. Também pode ser útil exercer uma suave pressão comprimindo o abdómen com as mãos, precisamente sobre a zona onde se encontra a bexiga, especialmente para as pessoas que podem esvaziar a bexiga, mas que têm dificuldades para o fazer completamente.

Em alguns casos, é necessária a algaliação da bexiga para a esvaziar e prevenir complicações, como as infecções repetidas e as lesões do rim. A sonda pode ser inserida de forma permanente ou então ser colocada e extraída sempre que for necessário.
A incontinência urinária total deve ser tratada com vários procedimentos cirúrgicos. Por exemplo, se um esfíncter urinário não se fecha completamente, pode-se substituí-lo por um artificial.

O tratamento da incontinência psicogénica consiste na psicoterapia, que geralmente é coordenada com uma modificação dos hábitos e com o uso de dispositivos que despertem a criança quando começa a molhar a cama, ou com o uso de medicamentos que inibem as contracções da bexiga. Uma pessoa que tem incontinência e depressão pode beneficiar com a tomada de medicamentos anti-depressivos.